深入实施健康甘肃战略 《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》解读

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【纪录网甘肃讯】(融媒体中心 报道)1月13日,甘肃省政府新闻办举行《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》解读新闻发布会,甘肃省医保局党组成员、副局长、二级巡视员谢宝成,省医保局规划财务和政策法规处处长杨文彬,省医保局医药价格和招标采购处处长肖彬,共同介绍《规划》制定的背景意义、主要内容及亮点特色等有关情况,并回答大家关心的问题。

新闻发布会现场

甘肃省医保局党组成员、副局长、二级巡视员谢宝成发布。

全民医保是保障人民健康的一项基本制度。为深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,积极落实党中央、国务院和省委、省政府关于医疗保障工作的决策部署,深入实施健康甘肃战略,全力构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,2021年12月30日,甘肃省人民政府办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》),这是我省医保领域的第一个五年规划,也是“十四五”时期指导我省医疗保障改革发展的行动指南。下面,我向大家简要介绍有关情况。

一、《规划》编制基础

甘肃省的医疗保障事业,经过20多年尤其是“十三五”时期的快速发展,适应社会主义市场经济体制的医疗保障制度体系基本建立,以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本形成;体制机制更加完善,基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、大病保险、医疗救助、经办服务等职能整合优化;重点改革取得成效,药品集中带量采购工作实现常态化,基金安全防控体系初步建立;发展基础不断夯实,医疗保障信息平台建设加快推进,医疗保障法治化水平不断提升;助力打赢脱贫攻坚效果明显,农村低收入人口实现应保尽保、兜底保障,等等。医保在民生领域的保障作用更加突出,有效支持了经济社会的发展。但应清醒认识到,我省经济发展水平较低,全省医疗保障事业发展不平衡、不充分的问题比较突出,有限的医疗保险基金收入和不断增长的医疗费用支出之间矛盾突出,门诊共济保障能力相对不足,重大疾病保障还有短板,医疗保障经办服务力量不足,基金监管形势依然严峻,医疗保险基金欺诈现象时有发生,等等。这些问题,亟需在今后的工作中解决,基于这些实际,我们根据党中央国务院和省委省政府的决策部署,坚持以问题为导向,以保障人民健康为中心,以建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系为目标,编制了《规划》,确定了“十四五”时期医疗保障重点任务,用以指导未来5年我省的医保工作。

二、《规划》目标和具体指标

《规划》提出,到2025年,全省医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医疗保险支付、基金监管等重要机制建设和医药服务供给、医疗保险管理服务等关键领域的改革任务,医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。分为5个维度16个发展评价指标。

一是全力推进全民参保。参保是享受待遇的前提,为扩大医保待遇享受面,确定“十四五”期间,基本医疗保险参保率每年保持在95%以上,巩固参保率,改善参保质量,实现全民参保。

二是有效巩固医保待遇。明确“十四五”期间职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定,重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例维持在70%,个人卫生支出占卫生总费用的比例降到27%,建立重大疾病保障制度,推进糖尿病、高血压病用药保障,有效建立防范因病返贫和因病致贫机制。

三是持续维护基金安全。明确提出“两个更加适应”的要求,即基本医疗保险(含生育保险)基金收入规模与经济社会发展水平更加适应,基金支出规模与基金收入水平、群众基本医疗需求更加适应。量力而行,尽力而为。既要稳妥提高医保缴费水平、增加基金可支付能力,又是考虑经济社会发展水平、群众收入水平和可承受力。既要尽最大努力让参保群众享受到高质量的医保待遇,又要确保医保基金安全、可持续。

四是努力减轻就医负担。具体体现在两类五项指标上。第一类是支付方式改革指标,明确按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%,解决轻病住院、小病大治、资源浪费的问题。第二类是“集采”改革指标,包括公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品(不含中药饮片)金额占比、耗材金额占比分别达到90%和80%,省级药品集中带量采购品种达到500个以上,高值医用耗材集中带量采购品种达到5大类以上,让人民群众获得更有价值的医药服务并减轻就医经济负担。

五是加快实现便捷服务。到2025年,住院费用跨省直接结算率达到70%以上,住院费用省内异地直接结算率达到90%以上,有效解决群众就医“垫资”问题和返回参保地手工报销周期长的问题。医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%,节省群众等待时间,减少相关成本。医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。在推进智能化信息化的同时,要求所有的医疗保障政务服务事项均可在窗口办理,以适应多样化服务需求,满足老年人等特殊人群的医保政务服务需求。

三、重点工作任务

《规划》提出了参保缴费、待遇保障、长期护理、医保支付、医药服务价格、基金监管、信息化建设等15个方面的重点工作任务。一是提升基本医疗保险参保质量。二是完善基本医疗保障待遇保障机制。三是优化基本医疗保障筹资机制。四是鼓励商业健康保险发展,完善支持政策,加强监督管理。五是支持医疗互助有序发展,加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接。六是稳步推进长期护理保险制度,完善多渠道筹资和管理服务。七是持续优化医疗保障支付机制。八是健全医药服务价格形成机制。九是加快健全基金监管体制机制。十是加强医保、医疗、医药有效联动。十一是健全医疗保障公共服务体系。十二是强化法治支撑。十三是推动安全发展,强化基金监管。十四是提升医疗保障信息化建设质量。十五是健全标准化体系,加强重点领域标准化工作。

下一步,我们将按照党中央、国务院的要求和省委、省政府的安排部署,健全工作机制,压实工作责任,扎扎实实抓好各项规划任务的落实,为建设幸福美满新甘肃、开创富民兴陇新局面发挥更好的兜底保障作用。

甘肃省医保局规划财务和政策法规处处长杨文彬解答。

甘肃省“十四五”时期的医疗保障政策将有什么变化?

第一个变化是待遇保障将更加有力。

一是全面建立职工医保门诊共济机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,扩大个人账户使用范围,提高参保人员门诊待遇。二是建立健全重大疾病医疗救助制度。建立全省统一的救助对象精准识别机制,对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢特病医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付部分,实行全省统一的分层分类救助,着力减轻困难群众医疗费用负担。三是稳步推进职工长期护理保险制度。完善多渠道筹资机制,执行全国统一的评估标准,合理确定保障范围和待遇标准,提高失能人员的待遇保障水平,切实减轻失能职工的负担。

第二个变化是将更多患者急需的药品纳入医保目录。

“十四五”期间,按照国家医保局医保目录调整权限和程序,将进一步加大医保目录调整力度。一是完善医保药品目录动态调整机制。加快新药进入医保目录的速度,每年将临床疗效好、患者有需求、经济效益好的新药纳入医保目录,扩大用药范围和报销范围,减轻就医负担。二是提高重大疾病治疗和特殊人群用药保障水平。积极开展医保目录准入谈判,让更多新药特别是新型抗肿瘤药物持续进入医保,部分替代传统化疗药物,提高药品保障水平。创新谈判药品供应保障方式,建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制,保障患者用药需求、提升用药可及性。三是规范中药饮片、民族药、医院制剂医保准入及管理。立足我省中医、中药大省实际,将符合条件的中药饮片、民族药、医院制剂纳入医保支付范围,促进我省中医药产业传承创新发展。

第三个变化是医保信息化支撑能力更加强大。

“十四五”期间,我们将紧紧围绕提高医保公共服务水平,不断加大医保信息建设。按照医保信息化建设便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的目标,建成医保信息平台,丰富平台功能。实现医保电子凭证、身份证和社保卡等多种身份识别介质办理购药、门诊和住院结算及其他医保业务。一是通过互联网web站点、微信小程序、手机APP客户端、国家医保服务平台APP甘肃专区等多种渠道,提供单位网厅和个人网厅服务,为参保群众提供在线多渠道办理参保缴费、报销结算、待遇申请、医保查询等业务,实现医保服务事项“网上办、掌上办”。二是通过与全省各级定点医药机构及税务、民政、卫健、乡村振兴、合作银行等部门的实时交易接口,打通了部门之间的数据共享和业务协同通道,实现医保报销结算等核心业务经办“一窗办”“一站办”。三是全面实现异地就医备案网上办理,实现省内、跨省住院和门诊异地就医联网直接结算,大幅提高全省医保治理能力和公共服务水平。

第四个变化是医保公共服务将更加便捷可及。

推进医保经办服务标准化建设,规范医保服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限,实现全省县级及以上经办服务标准化全覆盖,为参保群众提供更加规范的服务。加强医保经办工作力量,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)经办力量全覆盖。深化医疗保障系统作风建设,建设与12345热线相衔接、统一的医疗保障公共服务热线,实施“好差评”制度,接受群众监督,提高医保公共服务运行效率和服务质量。全面推进异地就医直接结算服务,到2025年省内住院费用异地直接结算率达90%、跨省住院费用直接结算率达70%,医疗保障政务服务事项线上可办率达80%。

甘肃省医保局医药价格和招标采购处处长肖彬解答。

 “十三五”期间,我省药品和耗材集中带量采购工作都取得了哪些成效,“十四五”期间还将采取哪些措施推进此项工作?

药品和医用耗材集中带量采购改革是“十三五”期间党中央、国务院的重大决策部署,这项工作开展3年以来,在持续降低医药价格、减轻群众医药费用负担等方面取得了明显成效。一是群众受益持续扩大。截至目前我省集采范围涵盖了255种化学药品、17类中成药、6类胰岛素及12种医用耗材等多种类型,价格平均降幅50%以上,累计节约费用超过20亿元。二是带量采购常态化开展。在落实国家集采工作的同时,我省还积极参加了4个省际联盟药品集采和10类医用耗材省际联盟集采工作,共享联盟集采成果。我省首次牵头组建甘陕联盟完成了30个药品的带量采购,价格平均降幅58.73%。全省首年预计可节约药品费用超过1.48亿元。三是配套政策系统集成。集采工作以来,省医保局全面落实医保基金预付、医保资金结余留用、价格联动等政策,确保集采工作可持续良性发展。截至目前,共向医疗机构预付医保基金超过2.5亿元,减轻了医疗机构药款支付压力;共拨付主要用于人员绩效的医保结余留用资金4431万元,提高了医疗机构和医务人员参与改革的积极性。通过运用价格招采管理工具,超过700个同类药品主动降价,降幅超过30%,带量采购联动效应获益明显。

2021年6月,《甘肃省人民政府印发关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的实施方案的通知》印发实施,为我省“十四五”期间向深入推进药品和医用耗材集中带量采购工作发出了“动员令”,按照甘肃省“十四五”全民医疗保障规划总体部署,我们将重点做好以下工作。一是带量采购常态化制度化开展并提速扩面。进一步建立健全带量采购工作体制机制,每年至少开展一次本省级的药品和医用耗材带量采购工作,不断扩大带量采购品种范围,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式,确保“十四五”末我省集采药品超过500种,集采高值医用耗材超过5大类,全面带动药品和高值医用耗材降价,减少医保基金支出,减轻患者就医负担。二是药品和医用耗材价格科学化精细化治理。开展医药价格指数编制工作,通过真实、科学、专业的价格指数支撑我省药品和医用耗材价格管理政策制定,推动构建以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制,提高药品和医用耗材价格治理现代化水平,保证中选药品和医用耗材长期稳定供应,确保中选产品降价不降质,医疗机构合理优先使用中选产品,提高医保基金的有效支付能力。三是药品和医用耗材供应规范化严格化监管。落实集采医保资金结余留用政策,推进薪酬制度改革,合理提高医务人员收入,更好调动积极性。进一步做好全省药品和医用耗材供应和价格监测预警工作,落实医药价格和招采信用评价制度,对供应和价格异常的,灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具,及时应对处置,确保药品和医用耗材供应更加规范、更加科学、更加有序。

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